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长期照护保障的制度框架

发布日期:2022/4/11 21:30:57 浏览:109

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唐钧-社科院

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成都市作为试点城市之一,已经为建立长期照护保障制度进行了一年的实践和探索。

摘要:本文以习总书记建立长期照护保障制度的指示和世界卫生组织关于长期照护的国际共识和国际经验建构起理论框架,在对成都市的长期照护试点进行了深入的调查之后,对长期照护保障的制度模式,包括资金筹资、失能评定、服务形式、支付标准和经办管理进行了系统的阐述,并且对成都模式的五大特点进行了分析,即正名长期照护,激活有效需求,融入家庭亲情,评估简单适用,借助市场力量。

为有效应对我国人口老龄化,2016年年初,习近平总书记提出:“此事要提上重要议事日程,‘十三五’期间要抓好部署、落实”。李克强总理也指出:“要围绕科学应对人口老龄化问题,结合‘十三五’规划编制实施,抓紧研究提出相关政策建议,并注重可操作性。”在年中的政治局的集体学习会上,习总书记再次强调,要“建立相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。同年,人社部办公厅印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》。并决定从当年起,选择上海市、广州市、成都市等15个城市统一组织试点,用1—2年时间探索改革路径,积累经验,力争在“十三五”期间基本形成长期护理保险制度的政策框架。

成都市作为试点城市之一,已经为建立长期照护保障制度进行了一年的实践和探索。近一年来,成都市是如何贯彻落实习总书记的指示精神的?成都市长期照护试点具有括哪些特点?对在“十三五”期间要形成的政策框架作出了哪些贡献?本报告试图对成都市的长期照护服务的发展过程进行总结,并对照长期照护的基本理论和国际经验进行比较,以回答以上提出的问题。

一.长期照护保障制度的基本概念和政策框架

要总结长期照护的成都模式,可能要借鉴当今世界上已经形成的价值理念和国际经验,对一些相关的基本概念进行深入探讨,从而建构一个有用的政策框架,为与成都市的试点实践作比较作出理论上的铺垫。

一).国际上有关长期照护的基本概念和政策框架

我们先来讨论长期照护的概念体系,这包括两个方面,国际共识和中国特色。国际共识又包括世界卫生组织的相关文献中提出的基本概念,中国特色则有习总书记提出的“长期照护保障制度”。

1.与长期照护相关的两个基本概念

早在2000年,世界卫生组织就曾经出台了一个重要文献《建立老年人长期照顾政策的国际共识》(以下简称《国际共识》),第一次提出了“长期照顾”的概念,即“由非正式提供照顾者(家庭、朋友和/或邻居)和专业人员(卫生、社会和其他)开展的活动系统,以确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量,并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。从这个定义可以看出,“长期照顾”是一个境界很高的更强调精神和心理层面需求的概念:其一,强调老年人的自主选择权,其二,强调直至生命的最后一刻,都要保持老年人的人格尊严。2016年,世界卫生组织新出台的两个文献——《关于老龄化与健康的全球报告》(以下简称《全球报告》)和《中国老龄化与健康国家评估报告》(以下简称《中国报告》)中,已经把“长期照顾”改译成“长期照护”。

同时,在《全球报告》和《中国报告》中都提到一个更为基础性的概念——“照护依赖”。《中国报告》中的定义比较学术化,照护依赖即“频繁的需要他人的帮助和照护,超出了健康成人的正常需求。”《全球报告》的定义则更口语化:“当功能发挥下降到没有别人的帮助时,个体就不再能够完成基本的日常生活必要的活动,此时会出现照护依赖。”在《全球报告》中更指出:在经济学中使用依赖一词,通常表达的是一种负面状态。但照护依赖是个中性词,反映的是“一种能力衰减”。长期照护的政策目标应该是解决照护依赖的问题:“提供这种照护可将功能发挥提升到可以完成基本日常活动的程度。”这个政策目标与长期照护概念中提出的这项制度的终级目标——保持失能老人“最高可能的生活质量”和“独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”,也就统一起来了。

2.长期照护的外延及与社会服务的关系

进一步分析以上两个基本概念,对长期照护我们可以得出两点更为深入的理解:其一,既然长期照护的目标是解决“照护依赖”问题,那么它就与以“疾病诊治”为目标的医疗服务明确地区分开来了。同时,也对在传统的四大保险或七大保险之外还要建立一项新的保险制度的必要性作出了解释。照护依赖问题是随着世界人口老龄化的发展而日益凸显的新的社会风险,在当前中国老龄化进程加速的背景下,也就突出了其紧迫性。其二,这项制度的中文名称从“长期照顾”到“长期照护”的改变,从理念上说,是一个进步。对长期照护一词进行进一步的解析,可以看到:虽然生活照顾是其最基本的内容,但这个“护”则包含另外两层含义:一是康复护理,失能老人的生活照护离不开一些最基本的康复护理,而这些康复护理又没有很高的技术门槛;二是权益保护,老年人本人的选择要放在第一位。

因此在实践中,长期照护在强调生活照顾之外,也将一部分技术门槛较低的护理和康复服务从医疗服务中剥离,加入到长期照护中。更重要的是:长期照护被认为是一种社会服务。这表现为:一方面,长期照护是由属于社会服务领域的老年服务机构提供的,而非医疗机构;另一方面,长期照护中的老年护理与康复,与医疗服务中的临床护理有实质性的差别。因此,按国际经验,在专业设置上,长期照护已经自成一个独立的专业,譬如像日本的“介护士”或“介护师”。之所以把长期照护服务从医疗服务中分离出来,一个重要的原因是医疗服务成本较高,价格不菲,设立长期照护就是要减轻医疗服务和医疗保险的压力。

3.中国特色的“长期照护保障制度”

习总书记提出的“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”,我们可以把其中的“保险和福利及救助”解读为三种社会保障手段。保险和救助主要用于筹资,而福利主要强调服务。这就是说,长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障,这是一个国内学术界常说的“大保障”概念。

习总书记提出的这个概念可以从四个方面去理解:一是要把用于筹资的保险补贴等资金保障手段,和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段融为一体,来统筹考虑。二是筹资渠道多元化、多样化,长期照护保障制度应该以社会保险为主,辅之以商业保险、政府津贴、公益慈善、社会救助等等,所有的筹资手段都用上,为不同收入水平的社会群体设置不同的资金筹措渠道。三是在服务上,倡导机构服务遵循“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务”的标准,然后还要将机构、社区和居家联结成为互助共生的整体。四是要把筹资和服务直接链接,需要医保局、民政部、卫健委、财政部等多个政府部门通力合作,建立一个多方共赢的“大保障”体系。

总之,本报告将围绕以上的概念框架论展开,从成都市的实践中总结有益的经验,以进一步推进公平、持续、有效的长期照护保障制度的建设。

二).长期照护的基本政策框架

根据以上的基本概念,我们试图提出一个长期照护的基本政策框架。这个政策框架包括长期照护服务和长期照护筹资。

1.长期照护服务的政策框架

根据以上对长期照护的相关理论和国际经验的分析,长期照护保障制度的服务模式的要点包括以下四个方面:(1)居家、社区和机构服务是一个有机整体。按照国际经验,居家服务、社区服务和机构服务应该是一个功能耦合的有机整体。因为只有这样,才能充分发挥“1+1>2”的整体效应。(2)严重失能老人的最佳选择是机构服务。当老人严重失能时,理性的选择还是去老年服务机构。在规模化经营的老年服务机构中,老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。(3)居家服务应兼顾正式和非正式照护。如果部分严重失能老人不愿去老年服务机构,他们也会成为居家服务的对象。对他们的居家服务首先应该落实一位非正照护者,同时还必须有专业人员提供的支持性服务。(4)针对不同失能程度选择居家、社区和机构服务。老年人随着年龄的增长,会因为罹患疾病、机能衰退和认知障碍而逐渐丧失生活自理能力。老年人失能都是从社会功能丧失到生理机能的丧失,从生理功能部分丧失再到完全丧失。因此,对不同失能程度的老人,应该根据其实际需要提供不同的服务。

2.长期照护筹资的政策框架

根据以上对长期照护的相关理论和国际经验的分析,长期照护保障制度的服务模式的要点包括以下四个方面:(1)长期照护显然需要资金支持,但是目前大约有1/2到2/3的老年人,他们的长期照护需求实际上只是潜在的需求。因此,必须在养老金之外再能得到一笔专门针对长期照护需求的保障性收入,才能将潜在的需求转变为有效需求。(2)建立长期照护保险是为减轻医疗保险的负担。人口老龄化对社会性支出造成的最大影响是医疗费用的急剧上涨。但是,中国的医疗保险制度是非常脆弱的。为此,必须遵照习总书记关于建立长期照护保障制度的指示,另外建立一项独立制度来为长期照护服务筹措资金势在必然。(3)长期照护保险应从严重失能老人做起。如果不分层次,试图一蹴而就地设计针对所有失能老人的长期照护保险制度显然是有困难的,如果首先抓住最需要照护的3的完全失能老人来设计制度,然后逐渐扩大到另外3部分生理功能丧失的老人,这样的制度目标则是完全有可能实现的。(4)采取社会保险和商业保险相结合的混合模式。保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险相结合的“混合模式”,即政府有关部门负责规划、收费和监督,而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。

二.建立长期照护保障制度的背景和现状

在了解了与长期照护相关的基本概念、国际经验和理想模式之后,我们再来来看一看成都市建立长期照护保障制度的社会背景和制度现状。

一).成都市建立长期照护保障制度的背景

在了解了相关的基本概念、国际经验和政策框架之后,我们现在来探讨成都市建立长期照护保障制度的背景,其中最重要的自然是成都市人口老龄化的发展进程。

1.成都市人口老龄化现状

近年来,在中国老龄化进程加速的宏观背景下,成都市自然也不能例外。2016年,在成都市户籍老人中,共有60岁及以上老人299.53万人,占全市1398.93万户籍人口的21.41。65岁及以上的老年人202.74万人,占总人口的14.49;80岁及以上的老年人44.19万人,占总人口的3.16。2017年,在成都市户籍人口1435.33万人中,60岁及以上老年人303.98万人,占总人口的21.18;65岁及以上的老年人210.18万人,占总人口的14.64;80岁及以上的老年人42.35万人,占总人口的2.95。相比全国平均数,60岁及以上年龄段高出3.88,65岁及以上年龄段高出3.24,80岁及以上的年龄段高出0.85。

从以上数据可以看出,成都市人口老龄化水平日益攀升,已经迈入中度老龄化社会。就此而言,老年人,尤其是高龄老人数量庞大,服务需求也随之增加,这就是催生养老年服务和长期照护服务发展壮大的原动力。

2.对成都市失能老人的测算结果

就具体的长期照护保障制度的政策对象而言,如前所述,应该是有“照护依赖“或“缺乏自理能力的人”。在中国,“缺乏自理能力”一般被称为“失能”。因此,为了政策的顺利实施,必须对失能人群的规模作出估算。2016年,由成都市医疗保险管理局牵头,根据人口普查及统计数据、基线调查数据、成都市医保局及四川大学、西南财大等10家专业机构的测算数据,最终测定成都市重度失能率为0.54,而在60岁及以上老年人口中占2.52。这个测算结果与全国老龄

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